DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(dichiarazione non in bollo, con firma non autenticata, corredata da copia di documento di identità)
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI.
Il/la sottoscritto/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nato a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . .) il. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . .) in Via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,n. . . . . . . , consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
DICHIARA
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Dichiaro di essere informato, ai sensi del decreto legislativo 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa
Allego fotocopia di documento di identità.
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(luogo, data)
Il Dichiarante
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